«Είναι σπουδαίο να σκέφτεσαι αυτά που πρέπει στις συμφορές.»
Δημόκριτος
Του Αλέξη Καραγεωργίου
Είμαστε επιβάτες σε μια ιδιαίτερη χώρα ιδιόρρυθμων εγωκεντρικών, που, στην πλειοψηφία τους φθονούν τους άριστους και τις αξιολογήσεις, μιμούνται τους
αχάριστους και παρασύρονται απ’ τους ευχάριστους στ’ αυτιά. Μια χώρα του
θάπρεπε και του περίπου, η οποία, διαρκώς επιβεβαιώνει, όσο σκληρό κι αν
ακούγεται αυτό, ότι της ταιριάζει το πένθος. Που ενσωματώνεται ολοένα και
περισσότερο στην κουλτούρα μετα-αντίδρασης παρά, σε μια μη φοβική κουλτούρα
πρόληψης. Μια χώρα με Επιμηθείς και κήνσορες που επιζητούν ανεξάρτητες αρχές
και καταλήγει να τις δυσφημούν χωρίς αρχές.
Είμαστε μια χώρα που επινόησε τις λέξεις-βαλίτσες: σύστημα και ασφάλεια και παράγει περισσότερους «αντισυστημικούς» και ανασφάλειες απ’ ότι μπορεί να
καταναλώσει. Όπου η παράβαση καθήκοντος φοριέται ως παράσημο και
επιδεικνύεται ως σύμβολο προσπάθειας ελέγχου των αρμών εξουσίας.
Προσομοιάζουμε μάλλον προς το μοντέλο του Ολλανδικού τυριού.
Μια χώρα γεμάτη τρύπες, συντηρούμενες από τις διαχρονικές παθογένειές μας.
Η ευθυγράμμιση των τρυπών γεννά τις συμφορές. Τούτη τη φορά πραγματοποιήθηκε κάτι το
εφιαλτικό: η μετωπική σύγκρουση τρένων και μάλιστα σε διπλή γραμμή. Μια φονική συστημική αποτυχία και στα τρία επίπεδα : μίκρο (πρόσωπα), μέσο(ΟΣΕ, εταιρίες κ.λ.π), μάκρο (θεσμικό περιβάλλον κυβερνητικής).
Το ερωτήματα που μπαίνουν είναι; Αν δεν μπορούσε να επιτευχθεί «απόλυτη» ασφάλεια στο μεταβατικό στάδιο με την μερική εγκατάσταση της τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης, την απουσία του Κέντρου Παρακολούθησης Κυκλοφορίας (ΚΠΚ) στην Αθήνα και σε ισχύ του τροποποιημένου Κανονισμού Κυκλοφορίας του Ελληνικού Σιδηροδρομικού Συστήματος, γιατί κυκλοφορούσαν με ρίσκο τα τρένα;
Από την άλλη μεριά, αν μπορούσε (με δεδομένο ότι πρέπει να υπήρχε η ανάλογη
γραπτή εκτίμηση των κινδύνων) να επιτευχθεί-και μπόρεσε όπως αποδείχθηκε μέχρι
την τραγωδία, τι και ποιο είναι το δένδρο των αστοχιών και γεγονότων ή/και οι ρίζες
των αιτιών (μεθοδολογίες ανάλυσης ατυχημάτων) που συνέτριψαν την αξιοπιστία του
εν ενεργεία συστήματος και επέφερε την συμφορά;
Τι υπονόμευσε την αυστηρή τήρηση των κανονισμών, των διαδικασιών, και πρωτοκόλλων ασφαλείας;
Τι πολλαπλασίασε τον θύσανο των παραλείψεων;
Τι συνετέλεσε στη διατάραξη της σύνθεσης της επιτήρησης και στη διάσπαση της
απαιτούμενης προσοχής; Τι εμπόδισε τις όποιες διορθωτικές κινήσεις που διέθετε το
εν χρήσει σύστημα; Τι οδήγησε στην χαλάρωση του υπηρεσιακού ύφους στη μείωση
της εμπιστοσύνης και πειθαρχίας στην ακολουθία των ερωτήσεων των μεταξύ των
εμπλεκομένων συνομιλιτών που υπήρχαν και είχαν μεταφέρει με σχεδόν απόλυτη
ασφάλεια τους επιβάτες όλο το προηγούμενο μεταβατικό χρονικό διάστημα (μέχρι να
εγκατασταθεί η τηλεδιοίκηση- προτεινόμενη πανάκεια που μόνο τρεις χώρες
διαθέτουν;).
Είμαστε μια χώρα όπου η κρίση αυτοσυνειδησίας κρατάει όσο ένα αποτυχημένο
σήριαλ Όπου κάθε απόπειρα εκσυγχρονισμού ή διαρθρωτικών μεταρρυθμίσεων
αντιμετωπίζεται ως casus belli (αιτία πολέμου) από θιγόμενα ή και μη θιγόμενα
στρώματα της κοινωνίας.
Οργή και θυμός για να μην προχωρήσει τίποτε, να ακυρωθεί στην πράξη, θυμός και
οργή με στερνή τη γνώση γιατί δεν είχε γίνει όταν αργότερα ο μη εκσυγχρονισμός
είχε τραγικά αποτελέσματα. Άπειρα τα παραδείγματα στην Μεταπολίτευση. Αρκετές
οι τραγωδίες και τα συλλογικά τραύματα. Πάρος, Μάνδρα, Μάτι, Τέμπη και ακόμη
είμαστε στο πρώτο τέταρτο του 21 ου αιώνα.
Για κάθε μία από αυτές τις τραγωδίες στήθηκαν και στήνονται θεαματικές
τηλεδίκες, πρωτοσέλιδα και διαδικτυακά χαρακώματα ενός ανελέητου blame game
(παιχνίδι χρέωσης ευθυνών) που έχει ως στόχο την πολιτική εκμετάλλευση του
μαύρου γεγονότος και την ενοχοποίηση πολιτικών προσώπων ή κομμάτων, με στόχο
τα ηχηρά: να πέσουν κεφάλια και το μαχαίρι να φτάσει ως το κόκκαλο, ν’ αλλάξουν
όλα …για να παραμείνουν τα ίδια. And so it goes.. «Ποτέ ξανά, και άλλα παραμύθια»
Δυστυχώς δίνεται προτεραιότητα να βρεθούν και επιδειχθούν όσο το δυνατόν
γρηγορότερα κατηγορούμενοι ώστε να ξεσπάσουμε χωρίς να έχει διερευνηθεί
ενδελεχώς και το συντομότερο δυνατόν αλλά με επιστημονικό τρόπο και από ειδικούς
πραγματογνώμονες (με εμπεριστατωμένες εκθέσεις αυτοψίας και επιλογή μοντέλου
ατυχημάτων ή συνδυασμών) ο πολυπαραγοντικός χαρακτήρας της πρόκλησης της
συμφοράς μπας και γίνει το πάθος μάθος.
Εστί, το αρχικό σοκ ξεπερνιέται και κανείς, ούτε τα μέσα ενημέρωσης, δεν ελέγχει
το αν ελήφθησαν μέτρα που διασφαλίζουν ότι η τραγωδία δεν θα επαναληφθεί. Όλοι
«κουράζονται» και βολεύονται. Ο κυνισμός και η αδράνεια επικρατούν κατά κράτος,
οι ήρωες λιγοστεύουν.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Αυτό που πρέπει να μπει και να μπαίνει κατά προτεραιότητα στο κάδρο είναι μια
ΠΑΙΔΑΓΩΓΙΚΗ της παρουσίασης, εκπαίδευσης και της διερεύνησης τέτοιων
οδυνηρών μεγαθεμάτων η οποία π.χ όσον αφορά στην εργονομική προσέγγιση στη
διοίκηση και διαχείριση τη ασφάλειας και στην ανθρώπινη αξιοπιστία ισχυρίζεται
ότι:
«ΤΑ ΑΝΘΡΩΠΙΝΑ ΛΑΘΗ είναι ανεπιθύμητα γεγονότα στην εκ-δήλωση των
οποίων εμπλέκονται τρεις αλληλεπιδρώντες πόλοι: (i) ο άνθρωπος, (ii) ένα
σύστημα εργασίας, το οποίο καθορίζει τους κανόνες, τα μέσα, τις συνθήκες, τους
περιορισμούς και τις απαιτήσεις κάτω από τις οποίες και διαμέσου των οποίων ο
άνθρωπος ενεργεί και (iii) το περιβάλλον του συστήματος εργασίας.
Σύμφωνα με αυτή τη θεώρηση, η οποία αποκαλείται κοινωνικο-τεχνική (socio-
technical), στην εκδήλωση ενός ανθρώπινου λάθους συμβάλλουν δύο κατηγορίες
αιτιών: οι ενδογενείς αιτίες που αναφέρονται στον άνθρωπο και οι εξωγενείς
αιτίες που αναφέρονται στην κατάσταση στην οποία το σύστημα εργασίας ή/και
το περιβάλλον του βρίσκεται κατά την εκδήλωση του λάθους.»
Αν το ζητούμενο λοιπόν, είναι να προλαμβάνονται τα λάθη και να αναλύονται για να
μην επαναλαμβάνονται , τότε πρωτεύει η προσέγγιση των λαθών ως Λαθών του
Συστήματος ως συμπτωμάτων μιας μειούμενης αξιοπιστίας. Η προσέγγιση αυτή
στοχεύει στο να περιορίσει κατά το δυνατόν την ασταθή , μεταβλητή ανθρώπινη
δραστηριότητα.
Αν το ζητούμενο είναι η τιμωρία, η απόδοση ευθυνών και χλεύης, τότε προτιμάται η
έμφαση στο ποιος φταίει (Ατομική Προσέγγιση) .
Η Δικαιοσύνη, έχει από τον θεσμικό της ρόλο την αρμοδιότητα να αποδώσει
ευθύνες, να βρει τους υπεύθυνους, να απαντήσει στο ερώτημα τις πταίει. Να
προσωποποιήσει τις ευθύνες. Για να το κάνει αυτό έχει ανάγκη από διεπιστημονικά
πορίσματα που επικεντρώνονται στο να απαντήσουν έγκυρα και έγκαιρα στο τι
πταίει. Εκεί βρίσκεται και ο στόχος της διαρκούς βελτίωσης και της δημιουργίας μιας
κουλτούρας πρόληψης και ασφάλειας.
Οι νέες τεχνολογίες που τείνουν να πετούν τον άνθρωπο και τις δράσεις του έξω από
το κύκλωμα γιατί εξασφαλίζουν έτσι, όπως νομίζουν μερικοί, και περισσότερη
αξιοπιστία με λιγότερα χέρια και μάτια βρίσκονται γρήγορα μπροστά σε προβλήματα
που συνήθως επιβάλουν την σημαντικότητα και την πολυπλοκότητα της παρουσίας
και συμμετοχής του στο σύστημα και την ανάγκη της ανεκτίμητης διορθωτικής του
ικανότητας.
Εν τούτοις, δεν πρέπει να μας διαφεύγει ότι ακόμη και εκεί ο ανθρώπινος
παράγοντας μπορεί να συντελέσει (και έχει συντελέσει) σε ανάλογες ή μεγαλύτερες
συμφορές. Τέλος, δεν μπορεί να μην τονίσουμε ότι τα ανθρώπινα λάθη αποτελούν και
έναν από τους τρόπους μάθησης και προόδου της επιστήμης και τεχνολογίας
(διαδικασία επίλυσης προβλημάτων μέσω δοκιμής-λάθους)
